「何かあったら連絡してください」。私たちがいちばんよく使う言葉かもしれません。
でも、その「何か」を、ご家族は知っているでしょうか。今回は、次の訪問までの数日の話です。
この章で伝えたいこと
- 測れるものを渡すと、それしか見なくなる
- 観察はご家族の言葉に翻訳して渡す
- 「迷ったら連絡していい」を必ず渡す
なぜそう言えるのか、順番に見ていきます。
この資料について
訪問看護の現場でよくある場面を、会話形式でまとめた学習用の読み物です。登場人物はすべて架空です。
なお、新人看護師のシジ美ちゃんはひとりで訪問していますが、実際の新人教育は同行訪問から始まります。ここでは読みやすさのために、ひとりで伺う場面として書いています。
数日後。ラッ子さんの家。訪問の帰りぎわ。
次にお伺いするのは4日後になります。何かあったら、ご連絡くださいね。
何かって、どういうことですか。
えっと……熱が出たときとか、むせ込みがひどいときとか。
熱は毎日測ってるんですよ。この前も37度台で。それで次の日に肺炎で入院でしたけど。
……。
実はあの日の夜、なんか変だなとは思ったんです。息が浅いというか。
でも夜中に電話するほどかどうか分からなくて。結局、朝まで待ちました。
夜中に来ていただくなんて、申し訳ないですからねえ。
（シジ美ちゃんの心の声）
私が渡した「熱を測ってください」が、この人を朝まで待たせたのかもしれない。
事業所に戻って。
シャチ子さん。私、ご家族に何を見てもらえばいいのか、分かってませんでした。
熱を測ってくださいって言って、それで安心させちゃってた気がして。
よく気づきましたね。そこがこの章のいちばん大事なところです。
分かりやすい数字だけを渡さない
以前、熱についてお話ししたことを覚えていますか。
……熱が出ないまま肺炎になることがある。
酸素の数字は。
正常でも、誤嚥は否定できない。
それなのに、ご家族には「熱を測ってください」だけをお願いしていた。
……両方セーフだったら、大丈夫だと思っちゃいますよね。
そう。分かりやすい数字は、安心の材料になっちゃうのよ。
測れるものを渡すと、人は測れるものしか見なくなる。
家族の言葉に、翻訳する
じゃあ、何を見てもらえばいいんですか。
以前お話ししたことを、ご家族の言葉に置き換えます。
「意識レベルの低下」ではなく、「いつもは声をかけると返事があるのに、今日は反応が鈍い」。
あ、分かりやすい。
「摂食時間の延長」じゃなくて「食事に時間がかかるようになった。途中でやめちゃう」ね。
「呼吸困難感」じゃなくて「座ってるのがしんどそう。すぐ横になりたがる」。
「湿性の呼吸音」ではなく、「食べたあとにゼーゼーいう。痰がらみが増えた」。
全部、生活の言葉になってる。
そして最後にもうひとつ。これは必ず入れてください。
「なんとなく、いつもと違う」。
……それ、根拠にならないんじゃ。
なるわよ。週に二、三回しか行かない私たちより、毎日見てる人のほうが先に気づくんだから。
ご家族の言葉を報告に入れるって話、したでしょ。あれと同じよ。
「迷ったら連絡していい」
それとね、シジ美ちゃん。マンボ郎さんが朝まで待った理由、分かる？
連絡するほどのことか、分からなかったから。
違う。連絡していいのかどうかが、分からなかったのよ。
……あ。
ご家族はね、迷惑をかけたくないと思ってる。医療者の前では「大丈夫です」って言う。
で、夜中に迷って、朝まで待って、悪くなってから連絡が来る。
だから、観察してほしいことを渡すのと同じくらい、許可を渡す必要があります。
許可、ですか。
私はこう言ってる。
「これで連絡していいのかな、と思ったときは連絡してください。判断するのは、こちらの仕事なので。」
……判断するのは、こちらの仕事。
そう。ご家族に判断させちゃだめなの。あの人たちは判断の訓練を受けてないんだから。
これを伝えているかどうかで、次の訪問までの数日が、まったく変わります。
連絡できる家と、できない家
でも、夜中に連絡してもらっても、うちが対応できない場合もありますよね。
いい質問です。そこは契約によって変わります。
緊急時の対応にかかわる契約
- 介護保険 緊急時訪問看護加算
- 医療保険 24時間緊急時対応体制加算
事業所が都道府県知事に届け出ることで、緊急時の対応ができるようになります。契約している方全員ではなく、希望された方のみが対象です。
※ 加算の名称・要件は制度改定で変わります。
※ 対応できる範囲は、事業所ごとに違います。
※ ご自分の事業所が何を届け出ているか、平時のうちに確認してください。
契約していない方は、どうなるんですか。
私たちの事業所では、こういう形をとっています。
シジ美ちゃんたちの事業所では
- 契約がある場合 異変時に連絡するよう、あらかじめ説明しておく
- 契約がない場合 契約を勧める。もしくは、日中は事業所から対応できることを伝えて安心してもらう
- 遠方のご家族がいて、死期にかかわる状況の場合 連絡を促すことも必要になる
※ これは、あくまでシジ美ちゃんたちの事業所の決まりごとです。
※ ご自分の事業所の運営規程と、利用者ごとの契約内容を確認してください。
契約をとってない家って、どうすると思う？
契約の有無に関わらず、状態が悪くなる場合もあるでしょう？
……。
難しかったわね。事業所によって、対応方法も変わってくる部分だし。
ただ、あなたが現場で「うちは夜間対応してません」だけ言って帰ってきたら、それは違うと思う。
……じゃあ、何て言えばいいんですか。
「日中であれば対応できますので、ご心配であれば早めにご連絡ください」。それでもいいのよ。
早めに、って伝えておくの。 そうしないと、朝まで待って、昼まで迷って、夕方に電話が来るから。
それと、契約がなくても渡せるものはあります。日中の連絡先、見ていてほしいことを書いた紙、そして次の訪問日。
「うちはできません」で終わらせない。 できる範囲を具体的に伝える。それだけでも違います。
できないことじゃなくて、できることを言う。
そう。……で、それでも足りないと思ったら、上に言いなさい。
現場が困ってることは、現場からしか上がらないんだから。
シジ美ちゃんの、今日の学び
- 分かりやすい数字だけを渡さない。 測れるものを渡すと、人は測れるものしか見なくなる
- 観察してほしいことは、ご家族の言葉に翻訳する。 そして「なんとなく、いつもと違う」を必ず入れる
- 観察項目と同じくらい、「迷ったら連絡していい」という安心感を渡す
紙を作りながら、ふと引っかかった。
——これ、渡すだけでいいんだろうか。
私が次に行くのは、4日後なのに。
ご家族に渡す観察メモ
次の訪問までに、見ていてほしいこと
［ 数値 ］ ※ 測れる方のみ。これだけを頼りにしない
- 熱 平熱（ ℃）と比べてどうか
- むせ 回数が増えていないか
［ 様子 ］ ※ こちらのほうが早く気づけることがあります
- 声をかけたときの反応が、いつもより鈍い
- 食事に時間がかかる。途中でやめてしまう
- 座っているのがしんどそう。すぐ横になりたがる
- 食べたあとにゼーゼーいう。痰がらみが増えた
- なんとなく、いつもと違う ← これがいちばん大事
これで連絡していいのかなと迷った時は、遠慮なく連絡してください。判断するのは、私たちの仕事です。
連絡先（ ）
そのまま書き写して使えます。ご家族の状態に合わせて、項目は減らしてください。
この章のQ&A
Q. 「迷ったら連絡していい」と伝えたら、連絡が増えすぎませんか。
増えることはあります。ただ、増えた分の多くは、放っておけば悪化していたものです。
それに、増え方には型があります。最初は多く、そのうち落ち着きます。ご家族は、こちらの反応を見て基準を学んでいくからです。 連絡をもらったとき「それは様子を見ましょう」「それはすぐ伺います」と返していくうちに、線引きが伝わります。
逆に、連絡をためらわせたまま基準だけ渡すと、いつまでも学習されません。 短期的に手間は増えますが、夜間の緊急対応が減るほうが、結局は軽くなります。
Q. ご家族が高齢で、書いたものを読んでもらえません。
紙は、読ませるためだけのものではありません。 冷蔵庫に貼ってあること自体に意味があります。他のご家族が来たとき、ヘルパーさんが入ったとき、その人たちが見ます。
読めない方には、項目を減らします。 5つ全部ではなく、その方にとって一番大事な2つだけ。そして訪問のたびに、こちらから口頭で聞く。「声かけたら、いつも通り返事あります？」
渡すことがゴールではなく、次の訪問で拾えることがゴールです。
Q. 連絡先を書いても、結局ご本人が「迷惑だから」と止めてしまいます。
ラッ子さんがまさにそうでした。ご本人が遠慮して、ご家族が連絡できない。
このときは、ご本人に向けて言い直します。「息子さんが困らないように、私たちがいます」。ご本人が気にしているのは自分のことではなく、家族に迷惑をかけることだからです。
そのうえで、ご家族にも別に伝えておく。「お母さんが遠慮されても、連絡してください」。 両方に言っておかないと、この遠慮は解けません。
次回は、いよいよ現場のいちばん苦しいところに入ります。訪問の時間は、足りません。
大事だと分かっていることが、時間内に終わらない。そのとき何を捨てるのかを扱います。
※ 登場人物はすべて架空です。特定の利用者・ご家族をモデルにしたものではありません。
※ シジ美ちゃんたちの事業所の運用に関する記述は、他の事業所には当てはまりません。必ずご自分の事業所の運営規程と、利用者ごとの契約内容をご確認ください。
※ 医学的記述は参考資料に基づいています。個別の判断は主治医にご確認ください。
※ 制度・加算に関する記述は、改定により変わります。最新の情報をご確認ください。
※ 個別のご相談にはお答えできません。担当の主治医・訪問看護師にご相談ください。
参考にした資料
- アスエイド「訪問看護の緊急訪問とは？」
- アスエイド「訪問看護における救急対応、医師への報告のポイント」
- Müller F. Oral hygiene reduces the mortality from aspiration pneumonia in frail elders. J Dent Res. 2015;94(3 Suppl):14S-16S.（Perspective）
